Muita gente acredita que cirurgia plástica é sempre sinônimo de vaidade. Mas não é bem assim. Procedimentos reparadores, como a retirada de pele após grande perda de peso ou a reconstrução mamária depois de um câncer, têm cobertura obrigatória pelos planos de saúde, um direito garantido por lei, mas ainda pouco conhecido pela população.

“O plano de saúde não pode negar a cobertura de uma cirurgia plástica quando ela tem indicação médica e finalidade reparadora. É o que determina a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98)”, esclarece o advogado Pedro Stein, especialista em Direito Médico e Hospitalar.

Essa obrigatoriedade vale para casos em que a cirurgia corrige problemas físicos, funcionais ou até emocionais causados por doenças, acidentes ou condições clínicas específicas.

Quais cirurgias os planos são obrigados a cobrir?

De acordo com Pedro Stein, entre os procedimentos que os convênios devem cobrir estão:

Reconstrução mamária após mastectomia por câncer de mama;

Cirurgias reparadoras pós-bariátrica, como a retirada do excesso de pele;

Correção de defeitos congênitos, como fenda palatina;

Tratamento de queimaduras graves;

Reconstruções após acidentes ou traumas;

Redução de mamas em casos que afetam a coluna ou causam dores crônicas;

Cirurgias para retirada de cicatrizes, quelóides ou correção de pálpebras quando há comprometimento funcional.

Por outro lado, procedimentos puramente estéticos, como lipoaspiração ou implante de silicone sem recomendação médica, não costumam ter cobertura — salvo em situações muito específicas previstas em contrato.

Como solicitar o procedimento pelo plano?

Para garantir o direito à cirurgia reparadora, o primeiro passo é passar por uma consulta com um médico especialista, que deve emitir um laudo detalhado justificando a necessidade do procedimento. O laudo, junto aos documentos pessoais e à carteirinha do plano, deve ser encaminhado à operadora, que tem até 10 dias úteis para dar uma resposta.

“Se houver dúvida sobre o caráter estético ou reparador da cirurgia, o plano pode solicitar uma avaliação por junta médica, mas deve arcar com os custos dessa avaliação”, explica o advogado.

E se o plano negar a cobertura?

Caso o pedido seja negado, o consumidor pode e deve solicitar a justificativa por escrito. Também é possível registrar uma reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que pode intervir no caso.

Além disso, o paciente pode recorrer ao Judiciário com o apoio de um advogado especializado em Direito à Saúde. “É possível ingressar com ação judicial para obrigar o plano a custear o procedimento e até pleitear indenização por danos morais ou materiais”, afirma Stein.

O caso de Jojo Todynho

A cantora e influenciadora Jojo Todynho é um exemplo recente de paciente que precisou de cirurgias reparadoras após a bariátrica. Depois de perder cerca de 80 kg, ela passou por lifting de coxa, reparação de cicatriz mamária, abdominoplastia com lipoescultura e troca de prótese de silicone. Todos os procedimentos foram pagos do próprio bolso — segundo a imprensa, ela gastou mais de R$ 70 mil.

Segundo Pedro Stein, muitos desses procedimentos poderiam ser cobertos pelo plano de saúde, desde que justificados por laudos médicos e dentro dos critérios legais. “Ainda assim, alguns pacientes preferem pagar diretamente, seja para escolher o cirurgião, a equipe ou para agilizar a realização do procedimento, sem depender da rede credenciada ou da burocracia do plano”, pontua o especialista.

Sobre Pedro Stein

Pedro Stein é advogado especializado em Direito Médico e Hospitalar e vice-presidente da Comissão de Direito Médico e Bioética da 3ª Subseção da OAB/ES. Atua em casos de planos de saúde, direitos dos pacientes e responsabilidade médica. Também produz conteúdo educativo nas redes sociais, descomplicando temas do universo jurídico da saúde.

Para acompanhar:

Instagram: @pedrostein.adv